세미나 개요
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주제: 통합돌봄정책과 치매돌봄
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발제자: 최재우 부연구위원 (국민건강보험공단 통합돌봄정책개발센터)
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사회: 서정주 (사이임팩트)
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참가 인원: 사전 신청 약 104명, 실참여 약 100명
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진행 방식: 온라인(Zoom), 발제 후 자유토론,
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차기 예고: 다음 회차는 당사자(인천광역치매센터 희망대사 활동자)를 모시고 일상 경험 및 정책 체감을 듣는 자리로 기획 예정
1부. 통합돌봄정책이 왜 시작되었나
배경 — 초고령화와 돌봄 공급 구조의 한계
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65세 이상 고령인구는 2025년 1천만 명 돌파, 2050년 1,891만 명(40.1%)까지 증가 전망 (구어 발화: "40%") → 초고령사회 진입
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2045년 한국의 고령 인구 비중이 37.3%로 일본을 추월, 전 세계 2위 도달 전망 (1위 홍콩 41.6%, 4위 일본 36.8%)
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출처: 통계청(2023), 장래인구추계
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거동이 어려워져도 살던 집에서 계속 살고 싶다고 응답한 노인 비중 48.9%
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부모 부양 인식 변화(통계청, 2년 주기 조사)
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"가족이 담당해야" 응답: 10년 전 31% → 최근 18%
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"정부·사회가 공동 담당해야" 응답: 10년 전 47% → 최근 60% (+13%p)
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기존 노인 돌봄 체계는 의료기관·장기요양기관·보건소·치매안심센터·복지관 등이 각자 목적별로 분절 운영되는 공급자 중심 구조 → 이용자가 본인이 받을 수 있는 서비스 정보조차 파악하기 어려운 상태였음
제도화 로드맵
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2018년: 지역사회 통합돌봄 기본계획 발표 (2026년 전국 보편화를 목표로 로드맵 제시)
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1차 시범사업 — 지역사회 통합돌봄 선도사업 (2019.2~2022.12, 전국 16개 지자체)
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운영 구조: 대상자는 복지부가 유형(모델)을 제안하되 지역이 자율 선정, 서비스는 대상자 욕구에 맞춰 주거·보건의료·요양 등을 통합 제공, 재원은 선도사업 예산+연계사업 재원(건강보험·장기요양보험)+지자체 자체예산으로 구성
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강연자료에 명시된 주요 한계 6가지
1.
중앙정부의 명확한 통합돌봄 개념 부재
2.
지자체 주도 운영 → 지자체별 통합돌봄 인식 편차
3.
지역자율형 모델 → 통합돌봄 초점대상자(target population) 부재
4.
의료와의 연계 부재 → 복지서비스 제공에 편중
5.
"우리는 왜 통합돌봄을 하려는가?"에 대한 근본 질문 — 단순 복지서비스 대상자 확대를 위한 사업 아니냐는 문제제기가 계속됨
6.
법안 부재에 따른 사업의 지속가능성 불안
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배경 구조 진단(강연자료): 지자체와 건보공단 간 관리주체 이원화, 대상자별·서비스별로 분절화된 공급자 중심 상담창구 운영 → 지역단위 의료-돌봄 컨트롤타워 부재가 근본 문제로 지적됨
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2차 시범사업 — 의료돌봄 통합지원 시범사업 (2023.7~)
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목표: 요양병원·시설 입소 위험군, 장기요양 진입 위험군, 퇴원 후 재입원 위험군을 선제적으로 발굴해 재가 거주 지원
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개선점: 방문의료 연계 확대, 지자체-건보공단 협업 체계 마련, 지역 내 케어매니지먼트 운영
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2024.5~2025.9 단계적 확대, 전국 229개 지자체 참여
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법적 근거: 「의료·요양 등 지역돌봄의 통합지원에 관한 법률」(통합돌봄지원법) — 2024.3.26 제정, 공포 후 2년 뒤 전국 시행 조항에 따라 2026.3.27부로 본사업(보편화) 시행
2차 시범사업 중간평가 결과 (2023.7.1~2024.1.31 기준, 12개 지자체 대상)
① 욕구 대비 서비스 매칭률 — 전체 평균 87.8% (구어 발화: "약 88%")
구분 | 전체 | 보건의료 | 요양 | 생활지원 | 주거지원 |
전체 평균 | 87.8 | 86.2 | 87.0 | 89.1 | 63.6 |
광주 서구 | 93.6 | 90.8 | 98.7 | 92.1 | 49.1 |
광주 북구 | 92.5 | 61.6 | 93.6 | 97.2 | 42.9 |
대전 대덕구 | 89.4 | 79.7 | 89.9 | 88.5 | 91.7 |
대전 유성구 | 95.4 | 92.7 | 89.8 | 98.3 | 87.5 |
경기 부천시 | 89.4 | 80.6 | 91.4 | 96.8 | 72.6 |
경기 안산시 | 79.9 | 85.1 | 71.2 | 90.5 | 88.9 |
충북 진천군 | 84.6 | 98.0 | 69.0 | 91.2 | 80.0 |
충남 천안시 | 87.7 | 89.0 | 79.4 | 92.1 | 75.3 |
전북 전주시 | 84.8 | 100.0 | 81.5 | 77.3 | 14.3 |
전남 여수시 | 82.8 | 85.6 | 91.6 | 58.5 | 68.3 |
경북 의성군 | 77.7 | 76.5 | 87.9 | 67.5 | 33.8 |
경남 김해시 | 83.1 | 49.3 | 66.5 | 98.0 | 50.0 |
(단위: %) 생활지원서비스 매칭률(89.1%)은 특히 높은 수준이나, 주거지원 영역(63.6%)은 재원·LH 협조·자가 여부 등의 구조적 제약으로 지자체 간 편차가 크게 나타남(전주시 14.3%, 경북 의성군 33.8% 등 저조 사례 존재)
② 이용자 만족도 및 서비스 충분성
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참여만족도: 5점 만점 중 4.1점 (그렇다 66.7% + 매우 그렇다 25.9% = **92.6%**가 긍정 응답)
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참여 추천 의향: **91.6%**가 추천하겠다고 응답 (퇴원환자군은 4.3점으로 더 높음)
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"재가생활 유지가 가능할 것" 응답: 86.9%(4.0점)
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불만족 응답자 중 **75.8%**가 "의료-돌봄서비스 시간(양) 확대 필요"를 지적, 특히 일상생활지원서비스 확대 요구가 많음
③ 재가거주기간 변화 (이중차이 분석)
구분 | 표본수(참여군) | 이중차이(일) |
전체 | 4,638 | 8.0* |
장기요양 재가급여자 | 2,900 | 10.8* |
등급외 A·B 및 맞돌 중점군 | 708 | -0.2 (유의하지 않음) |
의료기관 퇴원환자 | 230 | 24.0* |
자체 유형 | 800 | 1.0 (유의하지 않음) |
(*p<0.05) 퇴원환자군은 참여군 재가거주기간이 12.4일 증가한 반면 대조군은 11.6일 감소해 이중차이가 가장 크게(24일) 나타남
④ 의료기관 입원·입소율 감소 (참여군 vs 대조군 위험비, 전체·장기요양 재가급여자 모두 p<.001)
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요양병원 입원율: 전체 대상자 61% 감소, 장기요양 재가급여자 63% 감소
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장기요양시설 입소율: 전체 대상자 87% 감소, 장기요양 재가급여자 88% 감소
⑤ 공공-민간 협업 실태 (본청·통합지원창구 담당자 대상 설문)
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연계가 가장 어려웠던 기관: 병원 > 노인(사회)복지관 > 의원 > 치매안심센터 > 시군구본청/읍면동 순으로 응답 다수 (시군구 본청 기준 병원·의원·한국토지주택공사와의 협업이 특히 어려웠다는 응답)
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향후 적극적 연계가 필요하다고 응답한 기관: 병원, 시군구본청/읍면동, 국민건강보험공단, 재가장기요양기관 순으로 다수 응답
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강연자료 결론: 효과적 운영을 위해 국민건강보험공단·병원·민간기관(장기요양기관 포함)과의 적극적 연계가 특히 강조됨
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분석 범위상 한계: 사업 참여 초기 지자체는 실적 부재로 분석 대상에서 제외, 2023.7~2024.4 관찰기간 기준의 단기(1년 내외) 효과만 확인되어 중장기 효과는 향후 검증 과제로 남음
2부. 통합돌봄 본사업(2026.3.27~) 추진 방향
목표와 원칙
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목표: 노쇠·장애 등으로 일상생활 수행이 어려운 대상자에게 보건의료·건강관리·장기요양·일상생활·돌봄·주거 서비스를 통합 연계해 살던 곳에서 계속 생활할 수 있도록 지원
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3대 원칙
1.
중심성: 개별 사업이 아닌 복합적 욕구를 가진 대상자 중심으로 서비스 연계 판단
2.
충분성: 필요한 의료·돌봄 서비스를 적재적소에 충분히 배정
3.
협업성: 통합돌봄 관련 기관·담당자 간 협업체계 구축
대상자
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노인: 65세 이상이면 신청 가능. 우선 발굴·관리 대상군은 장기요양 재가급여자, 퇴원환자, 시설 퇴소자, 노인맞춤돌봄 중점군, 장기요양 등급판정 대기자/외장, 고령장애인
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장애인: 65세 미만 심한 장애인 중 통합돌봄 필요자 (1순위: 지체·뇌병변이면서 심한 장애인, 그 외에도 장애 정도가 심하고 필요성이 인정되는 자 포함 가능)
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그 외: 지방자치단체장이 보건복지부 장관과 협의해 인정하는 자
추진 체계 (역할 분담)
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시·도: 전문인력 양성, 시군구 간 교육·성과공유 지원
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시·군·구 (본청): 통합돌봄의 컨트롤타워. 접수부터 종결까지 각 단계 총괄 책임
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읍·면·동: 최일선 창구 — 홍보, 대상자 발굴·접수, 욕구조사, 통합지원회의 참석, 모니터링
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전문기관 4곳
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국민건강보험공단: 홍보·평가·정책개발, 빅데이터 기반 대상자 발굴, 통합판정조사
◦
국민연금공단: 장애인 대상 종합판정조사
◦
장애인개발원: 장애인 정책개발·교육 지원
◦
(시도) 사회서비스원: 서비스 품질관리 기준 설정, 모니터링, 교육, 일부 직접 서비스 제공
전달체계 9단계
1.
발굴·신청·접수 (시군구 직권신청, 건보공단 지사 신청 지원, 읍면동 접수)
2.
사전조사(스크리닝) — 치매약 복용 여부·일상생활수행능력 등 점수화
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0~1점: 통합돌봄 비해당 → 종결(필요시 자원연계)
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2~3점: 지자체 자체조사군 → 시군구·읍면동이 욕구조사
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4점 이상: 통합판정조사군 → 건보공단 통합판정 조사도구로 정밀 조사
3.
종합판정조사 (욕구 파악)
4.
개인별 지원계획 수립
5.
통합지원회의 — 시군구 본청 주최. 계획 승인/변경/종결을 결정하는 핵심 단계. 읍면동·건보공단·보건소·민간기관 담당자가 함께 사례관리
6.
서비스 의뢰
7.
서비스 제공기관의 세부 계획 수립·실행
8.
3개월 주기 모니터링
9.
종결 (사망, 요양시설 입소, 전출, 목표 달성 등 사유 발생 시 통합지원회의에서 결정)
지역특화서비스 (국가 공적 제도권 서비스로 불충분한 부분을 지자체 예산으로 보완)
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목적 (강연자료): 시군구 전담부서는 국가돌봄서비스를 우선 연계하되, 지자체가 자체적으로 개발·제공하는 특화서비스를 운영
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개발 방향 (강연자료)
1.
지역특색과 필요도를 반영한 지자체 특화서비스 개발
2.
기본돌봄서비스에 해당하나 공급이 부족한 서비스를 보충
3.
장애인 등 돌봄대상자 확대를 위해 필요한 신규서비스 개발
4.
퇴원환자지원 인프라 구축, 재택의료센터 확충 등 재가의료서비스 개선
1.
방문의료지원사업
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배경: 국내 재택의료 관련 사업은 4종 — 장기요양 재택의료센터 시범사업(기본형/협업형), 1차의료 방문진료수가 시범사업, 장애인 건강주치의, 치매안심주치의 사업
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문제의식: 국내 의원급 의료기관(약 3.8만 개)은 대부분 의사 1~2명 규모라 간호사·사회복지사를 직접 고용하기 어려움
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모델: 지자체가 보건소에 간호사·사회복지사·물리치료사 등을 배치하고, 방문진료만 하는 의원급 의사와 물리적으로 떨어진 채로도 협업하도록 연계 (재택의료센터 협업형과 유사하되 예산사업 형태, 장기요양 인정자 외 대상자에게도 적용 가능)
2.
퇴원환자 지역사회 연계사업
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배경: 기존 중앙 4개 사업(급성기 퇴원환자 지역사회연계, 공공보건의료협력체계구축, 재활의료기관 수가 시범사업, 요양병원 퇴원환자 지원제도)은 병원이 퇴원 후 서비스 연계까지 전담해야 하는 구조라, 원거주지가 타 지역인 경우(지방→서울 치료 후 귀향 등) 사실상 연계가 어려움
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모델: 지자체가 관내 의료기관과 협약 → 병원이 퇴원 예정자 정보를 지자체에 전달 → 지자체가 신속 지원, 병원에는 건당 2.5만~5만 원 수준 수당 지급
3.
가사·식사·이동 지원 등 일상생활 돌봄
4.
주거환경개선(문턱 제거, 안전손잡이, 미끄럼방지 등) 및 케어안심주택 (1층 커뮤니티 공간 + 3층 이상 원룸형 서비스결합 주거, LH 협력으로 확보)
3부. 통합돌봄과 치매 환자 지원
현재 한계
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치매안심센터 역할에 대한 사회적 인식 수준 미흡
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효과적 의료 서비스 제공의 한계, 치매 맞춤형 요양서비스 한계, 특히 BPSD(행동심리증상) 대응 어려움
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비공식 자원(가족 등) 지원 부족, 의료-요양 종사자 간 연계 미흡
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진단기술·치료제·요양기술 등 R&D 자체가 아직 불충분
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정책적으로도 치매국가책임제(2017~)와 지역사회 통합돌봄(2018~)이 별도 트랙으로 추진되며 포지셔닝이 모호했던 이력 — 치매안심센터 "설치·운영" 자체에 치중되고 더 넓은 통합적 논의는 부족했다는 진단
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2차 시범사업 전체 참여자 8,505명(2023.7.1~2024.4.30) 중 서비스 1회 이상 제공자 6,866명, 이 중 치매진단자 2,046명(24.1%) — 치매진단자에게는 방문요양(22.6%)뿐 아니라 기타(13.5%), 식사지원(11.1%), 방문진료(8.0%), 건강관리(8.1%) 등이 함께 제공되어 장기요양서비스만으로는 불충분한 식사지원 등 보건의료적 서비스 욕구가 확인됨
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치매환자(생존자) 1,236,281명(2021년 말 기준, 2019~2021년 2회 이상 치매 진단 기준) 중
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치매안심센터 등록자: 426,167명(34.5%) (구어 발화: "33.8%")
◦
장기요양 인정자: 400,158명(32.4%) — 이 중 재가이용자 158,867명(69.1%), 시설이용자 71,093명(30.9%)
◦
노인맞춤돌봄서비스 이용자: 단 584명(0.14%)
◦
→ 치매안심센터 등록자 중에서도 장기요양 인정자는 229,960명(54.0%)에 그쳐, 서비스 간 연계·중복 구조 자체가 파악하기 어려운 상태임을 시사
치매환자 지원의 근본적 방향성
강연자료는 치매환자 지원을 4개 축으로 구조화함:
축 | 내용 |
지역사회 돌봄안전망 | 지역주민의 치매환자 지원 관련 인식 제고, 지역주민 네트워크 활성화 |
당사자 및 가족지원 | 당사자의 지역생활 유지 동기부여·사회참여 유도, 가족지원 활성화 |
전문가 개입 | 지자체 담당자·보건의료·요양·복지·주거 등 다부문 전문가 개입 |
정책 지향점 | 예방 → 조기진단 → 증상악화 방지 → 돌봄부담 완화의 흐름을 하나의 울타리로 통합 |
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핵심 명제: "Aging in place"와 치매지원정책은 같은 울타리에 있으며, 타 정책과의 적절한 융합과 전문성 제고가 필요
향후 방향 제언 (발제자 의견)
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치매안심센터를 지역 단위 거점기관으로 단계적 강화 → 장기적으로 통합돌봄 방향에 맞춘 기능 확대
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지자체(컨트롤타워)-치매안심센터(전문성)-건보공단 간 유기적 협업체계 구축
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중앙·광역 치매센터의 역할 분담 체계화(중앙: R&D·교육 총괄 / 광역: 시군구 치매안심센터 지원)
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치매안심센터 업무 재조정 필요성: 현재는 상담·조기검진 비중이 가장 크나, 향후 조기검진 비중은 조절하고 치매예방관리 프로그램 다양화·인식개선 교육은 강화 필요 (담당자 대상 조사 결과 기반)
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제5차 치매관리종합계획(2026~) 내 통합돌봄 관련 방향
1.
통합돌봄 사전조사에서 치매 의심자 발견 시 치매안심센터 적극 연계
2.
치매안심센터의 맞춤형 사례관리 기능 강화, 시군구 통합지원회의에 치매안심센터 담당자 적극 참여
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발제자 개인 의견: 통합돌봄의 우선관리 대상군에 치매환자가 명시적으로 포함되어야 하며, 특히 초기 단계에 가족(보호자) 단위 교육·예방활동 지원이 현재 미흡함을 지적
4부. 질의응답
Q1. 이준아 (강원대 간호학, 강원도 치매안심센터 관계자 다수 참여 언급)
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보건소 협업형 재택의료센터 시범사업에 춘천시 등 강원 지자체 참여가 저조한 상황. 향후 참여 지자체 추가 선정 계획 및 시점 문의
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답변: 올 초 1차 공모 완료. 연 1~2회 공모가 통상적이며, 하반기 중 협업형 포함 추가 공모 가능성 있음. 정확한 일정은 재택의료센터 시범사업 담당 부서(초기 공모 보도자료에 연락처 명시)로 문의 권장
Q2. 경도인지장애(MCI) 지원 공백
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현장에서는 MCI 진단 후 "1년 뒤 재방문" 식의 느슨한 모니터링이 기본 가이드라인처럼 운영되고 있고, 지속적 참여나 적극적 치료·장기 예방계획 수립은 잘 이루어지지 않고 있다는 문제 제기
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답변: 치매환자가 통합돌봄 우선관리 대상에 아직 빠져 있는 것이 근본 문제. 가족 단위 교육과 예방활동 참여 지원이 시범사업 단계에서 충분히 다뤄지지 못했다고 인정. 초기 단계 예방 프로그램의 다양화 및 보호자 대상 정보 제공 강화 필요성에 공감
Q3. 인지마루 정책화 — 일본 인지증카페 사례와 국내 정책화 가능성
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일본은 지자체 지원(모임 실비)을 받는 인지증카페(모임 형태, 전국 약 8,500개)가 당사자·가족·지인 간 연결·지지 기능을 하고 있음. 국내는 치매안심센터 외에 이런 연결 지점이 부재해 인지마루(전국 14개 지역)를 통해 유사한 실험을 진행 중. 이를 정책화(지자체 실비 지원 등)할 방법에 대한 제언 요청
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답변
1.
공감 및 평가: 인지증카페 사례는 발제자 본인도 문헌을 통해 접한 바 있으며, 당사자·가족 간 상호지지·정보교류 네트워크 구축의 중요성에 강하게 공감. 우선 이러한 모델의 보편화·활성화가 필요하다는 데 동의
2.
정책화 경로 — 지역특화서비스
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통합돌봄 제도 내 지역특화서비스를 활용할 것을 제안
•
구조: 지자체가 받는 국비 예산 + 지자체 자체예산을 매칭하여 해당 지역에 필요한 서비스를 자체 개발·운영하는 방식 (기존 사례: 방문의료지원사업, 퇴원환자 지역사회연계사업 등)
3.
시점
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현재(2026년)는 지역특화서비스 계획이 이미 승인되어 계획대로 추진 중인 단계
•
내년(2027년) 특화서비스 기획 시점에 신규 아이템으로 반영될 수 있으므로, 지금부터 준비·제안하는 것이 적절
4.
실행 방안 제안
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인지마루 참여 조직 14곳 각각이 소재한 지자체 담당자에게 개별적·적극적으로 제안할 것을 권유
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제안 시 치매환자·가족을 위한 이러한 네트워크형 지원의 필요성을 직접 설명할 필요
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각 지자체도 특화서비스 아이템 발굴에 어려움을 겪고 있어, 시의성 있는 제안이 될 가능성이 높음
5.
확산·제도화 전망
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우선 2~3개 지자체에서 지역특화서비스로 시범 채택 → 타 지자체로 공유·확산 → 보편화 단계를 거쳐 궁극적으로 중앙 제도권 사업으로 편입되는 경로를 전망
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치매환자가 향후 정책적으로 더욱 중요해질 대상군이라는 점에서 제도화 가능성을 긍정적으로 평가
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지역특화서비스의 기능을 "중앙사업으로 가는 테스트베드"로 규정하며, 지역의 서비스 공백을 메우는 동시에 신규 정책의 인큐베이팅 통로 역할을 한다고 설명
발표자료 원출처 (참고문헌)
강연자료 「의료요양 통합돌봄 정책과 치매환자 지원」(최재우, 국민건강보험공단 통합돌봄정책개발센터, 2026.7) 내 인용 문헌:
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유애정 외(2022), 『지역사회 통합돌봄 선도사업 모니터링 및 종합평가 연구』, 보건복지부·국민건강보험공단
•
유애정 외(2023), 『노인대상 의료-돌봄 통합지원 운영모델 개발 연구』, 보건복지부·국민건강보험공단
•
유애정 외(2024), 『노인 의료-돌봄 통합지원 시범사업 모니터링 및 효과성 평가 연구(2차년도)』
•
유애정 외(2022), 『지역사회 치매돌봄서비스 제고방안: 치매안심센터 고도화 중심으로』, 보건복지부·국민건강보험공단
•
통계청(2023), 『장래인구추계』
•
통계청(2024), 『2024년 사회조사』
•
보건복지부(2018.11.20), 「노인대상 커뮤니티케어 추진 방향」관련 보도자료
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관계부처 합동(2024.3.21), 『건강하고 행복한 노후대책』
•
「의료·요양 등 지역돌봄의 통합지원에 관한 법률」(2024.3.26 제정)
•
보건복지부·국민건강보험공단·한국보건복지인재원(2025), 『돌봄통합지원법 시행 이후 의료-요양 통합돌봄 업무수행절차』 자료 일부 인용
•
제5차 치매관리종합계획(2026~2030)
